Меню
Онлайн школа косметологии доктора Левона Арутюняна
Ботулинический нейротоксин (БНТ) вырабатывается в естественных условиях Clostridium botulinum – анаэробной, грамположительной, спорообразующей бациллой. К настоящему времени открыто семь серотипов БНТ (от A до G), а для терапевтического использования доступны только типы A и B. БоНТ А (Oculinum) был одобрен Управлением по контролю качества пищевых продуктов и лекарственных средств США (FDA) в 1989 г. для лечения блефароспазма и косоглазия, причем терапевтическая ценность БоНТ А была определена впервые. FDA разрешило использование BoNT A для лечения глабеллярных морщин только в апреле 2002 года. В октябре 2017 г. и сентябре 2013 г. FDA разрешило применение BoNT A для лечения морщин лба и латеральных кантальных линий, соответственно. С тех пор на рынке появилось несколько препаратов BoNT.С момента появления в продаже BoNT использовались для лечения спастичности, депрессии, гипергидроза, мигреней, старения шеи, лица и декольте в медицинских и косметических целях как по назначению, так и без него.
C. botulinum секретирует трехбелковый комплекс, включающий токсин массой 150 кДа, нетоксичный белок негемагглютинин и нетоксичный белок гемагглютинин. Бактериальные протеазы расщепляют токсин до двухцепочечного активного продукта с “легкой” 50 кДа и “тяжелой” 100 кДа цепями. Уже после транспортировки к пресинаптическому нервному окончанию тяжелая цепь активного токсина связывается с гликопротеином 2-синаптической везикулы, что приводит к эндоцитозу комплекса токсин-гликопротеин и высвобождению легкой цепи токсина в синаптическое пространство. Легкие цепи токсина расщепляют везикуло-ассоциированный мембранный белок/синаптобревин (BoNT-B, D, F, G) или синаптосомальный ассоциированный белок (BoNT-A, C, E), препятствуя высвобождению ацетилхолина из аксонов периферических двигательных нейронов и приводя к преходящей химической денервации и параличу мышц2. В США существует четыре коммерческих препарата BoNT-A, одобренных FDA: инкоботулинумтоксинА (Франкфурт, Германия), онаботулинумтоксинА (Калифорния, США), пработулинумтоксинА-xvfs (Калифорния, США) и абоботулинумтоксинА (Аризона, США); а также один препарат BoNT-B: римаботулинумтоксинВ (Калифорния, США). 5 В обзоре Guida et al6 оценивается роль BoNT в области дерматологии. Однако в последнее время отсутствуют обзоры, посвященные применению BoNT в области дерматологии и косметологии. Поэтому целью настоящего обзора является анализ роли BoNT в дерматологии и косметологии.
Роль BoNT в косметологии
В 2000 г. в Канаде было одобрено применение BoNT для локальной мышечной спастичности и эстетического лечения морщин в области надбровных дуг. Управление по контролю качества пищевых продуктов и лекарственных препаратов США (FDA) одобрило применение BoNT в косметических целях 15 апреля 2002 года. Последние показания к применению BoNT-A в косметических целях включают глабеллярные морщины, “вороньи лапки”, “кроличьи морщины”, горизонтальные морщины лба, периоральные морщины, ментальную складку и ямочку на подбородке, платизменные полосы, “хмурый рот” и горизонтальные морщины шеи.7 Показаниями к применению препарата onabotulinum type A, одобренными Управлением по контролю качества пищевых продуктов и лекарственных препаратов США, являются умеренно выраженные хмурые линии в области глабелл, связанные с гиперактивностью мышц procerus и/или corrugator, умеренно выраженные латеральные кантальные линии, связанные с гиперактивностью круговой мышцы, и умеренно выраженные горизонтальные линии лба, связанные с гиперактивностью frontalis.
BoNT в жирной коже
Себум способствует поступлению на поверхность кожи жирорастворимых антиоксидантов и обладает антибактериальными свойствами; таким образом, он выполняет функцию кожного барьера. Избыток кожного сала, закупоривая поры, питает микробы и может вызвать воспаление кожи (например, себорейный дерматит, акне). Ранее были получены соответствующие сведения о влиянии BoNT на выработку кожного сала.9,10 Роуз и Голдберг10 протестировали эффективность и безопасность BoNT на 25 людях с жирной кожей. BoNT (abo-BNT, общая доза 30-45 МЕ) вводили в десять точек на лбу, что привело к значительному повышению удовлетворенности пациентов и снижению выработки кожного сала. Мин и др. случайным образом распределили 42 испытуемых с морщинами на лбу для получения 10 или 20 единиц BoNT в пяти различных местах инъекций. Обе группы получали BoNT-терапию, которая привела к значительному снижению выделения кожного сала в месте инъекции, с градиентом выделения кожного сала вокруг точки инъекции. Через 16 недель выработка кожного сала в обеих группах вернулась к нормальному уровню, а эффективность не улучшилась при увеличении дозы инъекций.
Механизм, с помощью которого внутрикожное введение BoNT приводит к снижению выработки кожного сала, до конца не известен, поскольку влияние нервной системы и ацетилхолина на сальные железы до конца не описано. Наиболее вероятно, что нейромодулирующее действие BoNT направлено на мышцы arrector pili и локальные мускариновые рецепторы в сальных железах. In vivo никотиновый ацетилхолиновый рецептор(nAchR7) экспрессируется в сальных железах человека, а ацетилхолиновая сигнализация увеличивает синтез липидов дозозависимым образом in vitro. Необходимы дополнительные исследования для определения наиболее значимых кандидатов, оптимальных процедур и доз инъекций .
BoNT при розацеа и гиперемии лица
Розацеа – это распространенный воспалительный дерматоз, характеризующийся гиперемией лица, телеангиэктазиями, папулами, пустулами и эритемой. Для лечения гиперемии лица регулярно используются пероральные препараты, лазерная терапия и топические средства, однако они не всегда оказываются эффективными. Еще одним неприятным климактерическим симптомом является гиперемия лица. В нескольких исследованиях было показано, что BoNT может помочь при климактерических приливах жара и розацеа. Влияние BoNT на индекс качества жизни (DLQI) пациентов с гиперемией лица было изучено в будущем экспериментальном исследовании. BoNT вводился в щеки однократно, в общей дозе до 30 единиц, что привело к значительному снижению DLQI через два месяца. По данным Odo et al., BoNT значительно уменьшил среднее количество приступов менопаузальной горячки на 60-й день.Эффекты abo-BoNT также изучались у 15 пациентов с розацеа. 15-45 МЕ боНТ вводились в кожу лица через три месяца, что привело к статистически значимому улучшению эритемы. В исследованиях побочные эффекты упоминались редко.
Усиление гиперемии под действием BoNT, возможно, объясняется тем, что он подавляет высвобождение ацетилхолина из периферических вегетативных нейронов кожной сосудистой системы. Такие медиаторы воспаления, как кальцитонин-ген-связанный пептид (CGRP) и субстанция Р (SP), также ингибируются BoNT, что хорошо известно. Эритема может исчезнуть, если уменьшить и контролировать местное воспаление кожи. Для оценки роли BoNT при розацеа необходимы обширные, контролируемые, рандомизированные исследования. Инъекции BoNT для устранения гиперемии лица имеют дополнительные преимущества в том, что они уменьшают натяжение лицевых депрессоров, что способствует уменьшению тонких линий и морщин.
BoNT в профилактике рубцов
В настоящее время многие признают важность активного предотвращения образования рубцов при лечении послеоперационных рубцов. Напряжение, действующее на края раны в процессе заживления, является важнейшим компонентом, определяющим окончательный косметический вид хирургического рубца. БоНТ обеспечивает практически полное снятие динамического мышечного напряжения на заживающую рану за счет предотвращения высвобождения ацетилхолинового нейротрансмиттера из периферических нервов. Снимающие напряжение свойства BoNT, а также его прямое ингибирующее действие на фибробласты и экспрессию TGF-1 позволяют предположить, что он может быть использован для предотвращения образования хирургических рубцов. Противовоспалительный эффект BoNT и его воздействие на кожный сосудистый аппарат уменьшают воспалительную фазу процесса заживления раны (от 2 до 5 дней), что может способствовать предотвращению образования рубцов.
БоНТ используется для профилактики рубцов в различных исследованиях. В РКИ безопасность и эффективность раннего послеоперационного введения БоНТ оценивалась у 15 пациентов с рубцами после тиреоидэктомии.24 На свежие рубцы (в течение 10 дней после тиреоидэктомии) вводилась однократная доза БоНТ (20-65 ЕД) или 0,9% физраствора (контроль), причем половины, обработанные БоНТ, продемонстрировали значительно более высокие баллы по рубцам и удовлетворенность пациентов, чем стороны, обработанные физраствором. Gassner et al25 исследовали, способствует ли инъекция BoNT в лицо после рваных ран и иссечений лба заживлению рубцов на лице. В течение 24 часов BoNT (15-45 ЕД) вводили в послеоперационные рубцы после закрытия ран для улучшения косметического вида и заживления ран по сравнению с инъекцией плацебо (обычного физраствора).
Ритиды
Динамические и статические ритиды образуются в результате чрезмерной активности мускулатуры, фотоповреждений и старения, и пациенты воспринимают их как усталость или раздражение. Ритиды на лице можно лечить, чтобы придать лицу более спокойный и свежий вид. В настоящее время FDA имеет эксклюзивное разрешение на применение BoNT для лечения периорбитальных и глабеллярных морщин. BoNT используется не по назначению для лечения гипертрофии жевательных мышц, жевательной улыбки, платизматических полос на шее, нижнечелюстной границы, ямочки на подбородке, горизонтальных линий лба, опускающейся улыбки, периоральных линий, горизонтальных носовых линий и птотических бровей с клиническими результатами, сохраняющимися около трех месяцев.
На верхнем снимке (А) до ботокса видны горизонтальные линии лба и глабеллярные линии, придающие лицу сердитый вид, а на нижнем снимке (Б) после двух сеансов ботокса эти линии легко исчезают. (Техника: 36 единиц, 0,9 мл интрадермального BoNT-A вводилось в лоб за один прием. Для обозначения мест инъекций перед началом терапии использовался карандаш для кожи. Всего было проведено две аналогичные процедуры с интервалом 30 дней).
Психологическое улучшение
BoNT улучшает настроение пациентов и повышает их уверенность в себе при использовании в сочетании с ритидом. После лечения умеренных и тяжелых глабеллярных морщин наблюдалось улучшение показателей по шкале FACE-Q. Даже через 120 дней, когда клинический эффект BoNT должен ослабевать, пациенты отмечали улучшение психологического состояния и повышение привлекательности лица.
Вместо того чтобы автоматически повторять инъекции BoNT каждые три месяца для достижения наилучшего клинического и психологического эффекта, врачам следует обсуждать с пациентами, когда необходимо повторное применение препарата. Кроме того, BoNT успешно использовались для профилактики и лечения мигреней в неврологии, что привело к улучшению качества жизни и самочувствия пациентов.