Новая технология применения филлеров

Новая технология применения филлеров: смесь гиалуроновой кислоты и гидроксилапатита кальция, обеспечивающая благоприятные эстетические и долговечные результаты

Наполнители на основе гиалуроновой кислоты (ГК), которые выпускаются различными производителями в более чем 20 формах, и наполнитель на основе гидроксилапатита кальция (CaHA), выпускаемый под названием Radiesse (Merz, Inc.), – это инъекционные наполнители, одобренные Управлением по контролю качества пищевых продуктов и лекарственных средств США для косметических инъекций с 2003 и 2006 гг. соответственно (Kontis and Rivkin, 2009).

ГК представляет собой линейный гликозаминогликан с повторяющимися дисахаридными единицами, который в естественном виде присутствует в организме человека в составе внеклеточного матрикса. При использовании в эстетических целях НА представляет собой вязкоупругий гигроскопичный гель или частицы, синтезируемые бактериями. Гель состоит из частиц, размер и концентрация которых варьируются в зависимости от продукта.

В общем случае, чем меньше размер частиц, тем короче срок жизни геля в тканях из-за большей площади поверхности, подверженной ферментативной и свободнорадикальной деградации. Полимеры ГК сшиваются, как правило, с 1,4-бутандиоловым диглицидиловым эфиром, дивинилсульфоном или 2,7,8-диэпоксиоктаном для увеличения продолжительности жизни продукта в тканях. Инъекции НА оказывают в основном прямое заполняющее действие на ткани (Quan et al., 2013), однако имеются ограниченные данные, свидетельствующие о том, что гель НА может встраиваться между пучками коллагена, растягивая коллагеновые волокна и тем самым провоцируя фибробласты на выработку нового коллагена (Quan et al., 2013). В целом срок действия HA-наполнителей составляет от 4 до 24 месяцев, в зависимости от степени сшивки, размера частиц, монофазного или двухфазного состояния геля, объема и места инъекции, а также метаболизма хозяина (Quan et al., 2013).

CaHA – это синтетический биодеградирующий препарат, состоящий из микросфер, содержащих кальций и фосфат – те же минералы, которые содержатся в костной ткани человека. Микросферы диаметром 20-45 мкм суспендированы в водном геле на основе глицерина и карбоксиметилцеллюлозы натрия, который растворяется через 1-3 месяца после введения. При введении CaHA первоначально происходит механическое расширение тканей, в основном за счет объема геля-носителя. Однако микросферы вызывают воспалительную реакцию, которая оказывает биостимулирующее действие, приводящее к фиброплазии, начинающейся примерно через 1 месяц, и, в конечном счете, к синтезу коллагена. Таким образом, объем, наблюдаемый при введении CaHA, первоначально в значительной степени обусловлен объемом геля-носителя, который рассасывается в течение первых 3 месяцев, а впоследствии – объемом, созданным в результате биостимуляции коллагена (Herrmann et al., 2018). В целом срок действия CaHA-наполнителей составляет от 10 до 14 месяцев, в зависимости от объема введенного препарата и метаболизма носителя.

В течение 2 десятилетий основной автор провел лечение тысяч эстетических пациентов с использованием HA, CaHA или обоих филлеров в течение одного сеанса лечения. Однако уже более 3 лет основной автор вводит HA (либо Restylane Defyne, либо Juvederm Ultra Plus, либо Revanesse Versa) в сочетании с CaHA. Смесь состоит из 1 мл HA, смешанного с 1,5 мл CaHA. Смешивание двух филлеров осуществляется с помощью коннекторной системы LeurLock, которая позволяет смешать оба препарата в равномерную молочно-белую субстанцию, легко вводимую через иглу 26 или 27 г (рис. 1). В процессе интеграции комбинированный продукт перемешивается взад-вперед не менее 20 раз. Этот процесс проводится непосредственно перед инъекцией, так как CaHA может выпасть в осадок и после смешивания не может стоять более нескольких минут. После инъекции смесь HA-CaHA представляет собой элегантный, легко поддающийся формовке состав, который прекрасно интегрируется в ткани, включая виски, среднюю часть лица, носогубные складки и линии Марионетта, подбородок и линию челюсти. Смесь HA-CaHA обеспечивает пациенту гладкий, равномерный, хорошо поддерживающий лифтинг, который позволяет достичь очень высокого уровня удовлетворенности пациента как с точки зрения эстетического вида, так и с точки зрения долговечности.

В рассматриваемом для примера случае, пациентке проводилось лечение смесью HA-CaHA из 1,5 мл CaHA и 1,0 мл HA по скуловой дуге (на уровне надкостницы), а также по мелолабиальной складке и линии Марионетта (в дермальной и субдермальной плоскостях). Кроме того, было введено 147,5 ЕД аботулинического токсина в лобную, гофрированную, процерусную, круговую, угловую и ментальную мышцы.

Сочетание CaHA с HA преследует две цели. Во-первых, комбинация использует преимущества высокой G’ CaHA и гладкой текстуры HA для создания шелковистого, молочно-белого геля, который существенно приподнимает ткани, но при этом является более гладким, податливым и легким для инъекций, чем CaHA в отдельности. Во-вторых, потеря объема с течением времени кажется менее очевидной при использовании комбинации CaHA и HA. Это наблюдение может быть связано с тем, что, хотя гель-носитель CaHA относительно быстро разрушается в течение 3 месяцев, деградация HA происходит медленно и равномерно в течение длительного времени, поэтому HA остается в тканях и уменьшает ощутимую потерю объема в результате деградации геля-носителя CaHA. Кроме того, по мере медленной деградации HA биостимулирующий эффект CaHA приводит к замедленному коллагенообразованию, смещая эффект волюмизации с HA-наполнителя на CaHA-наполнитель. Еще одним преимуществом сочетания CaHA и HA является то, что часть HA в комбинации увеличивает обратимость филлера в случае использования гиалуронидазы для лечения осложнений, таких как узелки или внутрисосудистая окклюзия.

Авторы признают, что смешивание CaHA с HA изменяет реологические характеристики каждого наполнителя, и необходимы дальнейшие исследования для оценки реологических и биостимулирующих свойств, а также долговечности такой комбинации. Они также признают, что не все НА-наполнители можно смешивать с CaHA.

Основной автор настоящей статьи использовал комбинацию HA-CaHA в более чем 250 случаях без каких-либо побочных явлений (т.е. узелков, гранулем, окклюзии сосудов).

О данной методике лишь недавно сообщили Chang et al. (2020), которые отметили благоприятные исходы. Основной автор настоящей статьи использовал эту методику в 175 случаях без каких-либо побочных явлений (т.е. узлов, гранулем, окклюзии сосудов). Все пациенты, которым вводилась смесь HA-CaHA, были очень довольны своими непосредственными и долгосрочными результатами. Все пациенты, наблюдавшиеся в последующем, просили ввести им ту же смесь HA-CaHA, за исключением одного, который из-за дороговизны выбрал один шприц наполнителя, а не комбинацию из двух шприцов HA-CaHA. О данной методике совсем недавно сообщили Chang et al., которые также отметили благоприятные результаты. Не стоит забывать, что HArmonyCa от Luminera – это комбинированный наполнитель HA-CaHA, который в настоящее время одобрен в некоторых странах за пределами США.

Хотя косметические цели каждого пациента уникальны, в целом, по мнению автора, пациенты, относящие себя к женскому полу, хотят получить более объемные изменения контура с помощью филлеров, например, переднюю проекцию медиального молярного отростка. С другой стороны, пациенты, идентифицирующие себя как мужчины, обычно предпочитают более тонкие и менее объемные изменения. Как подробно описано в работе Wieczorek et al. (2015), половой диморфизм приводит к тому, что мужчинам требуется более плоская и широкая область щек, а не более полная и округлая, требующая большего количества филлеров, как желают пациенты женского пола. Важно всегда уточнять цели и ожидания пациентов, но, по опыту авторов, объем и свойства, обеспечиваемые комбинацией HA-CaHA, являются преимуществом именно в женской популяции. Высокая удовлетворенность авторов и их пациентов, а также отличные эстетические и долговечные результаты побудили авторов опубликовать эту уникальную методику.